天花為什麼是人類唯一根除的傳染病？

1975 年底，孟加拉一戶人家裡，三歲的拉希瑪・芭努（Rahima Banu）出了疹子。通報這個病例的是八歲女孩比爾姬絲妮薩（Bilkisunnessa），她因此領到 250 塔卡的獎金。防疫隊隨即在芭努家門口派駐二十四小時警衛，方圓 1.5 英里內挨家挨戶接種疫苗，5 英里內的每一間房屋、學校、集會場所和民俗療者的住處都被逐一走訪，並懸賞通報任何新病例。她是全球最後一例自然感染的重型天花患者——所謂「根除」，在現場就是這樣追查病例、阻斷接觸，把最後的病例圍住。天花至今仍是人類唯一根除的傳染病。為什麼偏偏是它？又為什麼，明明 1796 年就有了疫苗，還要再等一百八十四年？

一、一個殺死三成感染者的對手

埃及木乃伊（包括法老拉美西斯五世）的皮膚上留有類似天花膿疱的痕跡，顯示這種疾病至少存在了三千年；中國在四世紀出現最早的疑似文字記載。天花由天花病毒（variola virus）引起，感染者平均約三成死亡，倖存者常留下永久疤痕，甚至失明或不孕。

人類最早的反擊是「人痘接種」（variolation）：把少量來自天花膿疱或痂皮的材料接種給健康的人，換取通常較輕的感染與之後的保護力。十六世紀中葉的中文文獻記載了把痂皮吹入鼻腔的做法；印度則以針具刺破皮膚接種。1721 年，蒙塔古夫人（Lady Mary Wortley Montagu）在鄂圖曼帝國目睹這個方法後把它引進歐洲；同一時期，波士頓牧師科頓・馬瑟聽了奴隸奧尼西默斯（Onesimus）的講述，在 1721 年當地疫情中大力鼓吹人痘接種。

1796 年 5 月，英國醫師愛德華・金納（Edward Jenner）把擠奶女工莎拉・內爾姆斯手上的牛痘膿汁，接種在八歲男孩詹姆斯・菲普斯的手臂上；兩個月後再以天花材料測試，男孩安然無恙——史上第一支疫苗誕生。1801 年金納發表論著，預言這個方法的最終結果必是「天花的滅絕」。十九世紀間，疫苗所用的病毒從牛痘換成了痘苗病毒（vaccinia），英國與美國部分地區在 1840、1850 年代開始強制接種。

但發明疫苗之後，仍得設法中斷每一條傳播鏈。西歐、北美和日本陸續消除本土天花之後，許多地區每年仍有超過兩百萬人死於這種病。1958 年世界衛生大會呼籲全球根除，WHO 在 1959 年啟動計畫，卻因經費、人力、各國投入不足與疫苗捐贈短缺，多年下來進展有限。

二、根除的條件：一種「看得見」的病

天花本身的三項特性，有利於追查與圍堵。第一，天花病毒把人當作儲備宿主，無法在動物間持續維繫自然傳播循環。第二，它只在發病後才具傳染力：潛伏期 7 到 17 天，但發燒出現之前不會傳染，不存在無症狀的傳播者悄悄播毒。第三，皮疹特徵鮮明，從臉與手開始蔓延，受過簡單訓練的衛生員就能辨認。這些特性讓防疫人員理論上有機會發現並追上每一條傳播鏈。

疫苗的保存與接種工具，也在這段時間改進。1950 年代起，凍乾疫苗可以耐熱保存、不必冷藏，即使在熱帶環境的常溫下，使用前也能維持高效力超過一個月。WHO 在 1967 年評估並採用的分叉針，只需蘸取極少量疫苗，在皮膚上點刺；工具便宜，幾乎不需醫護訓練——WHO 秘書長陳馮富珍後來說，有人主張這場戰爭最後是贏在「一根改良的縫衣針」上。

接種策略也因此改變。既然病例看得見，就不必讓地球上的每個人都接種：找到病例、隔離、接種整個接觸圈，就能把病毒悶死。這就是「監測—圍堵」策略，後來稱為環形接種（ring vaccination）。1970 年印度西南部一次爆發造成超過 1,300 例、123 人死亡，所有能調動的本國與國際防疫人員，在當地挨家挨戶搜索了一週，為每一名近期病例的接觸者接種疫苗，數週內便撲滅疫情。

全程參與的芬納（Frank Fenner）與亨德森（D. A. Henderson）事後總結：天花擁有一連串極有利的特性，包括耐熱、單劑即有保護力的疫苗，「沒有其他疾病比得上」；即便如此，根除仍只是「以毫釐之差」成功，許多地方多次在成功與災難之間搖擺。

三、十年圍獵

1967 年強化根除計畫啟動時，全球仍有 31 個國家或地區存在本土流行，官方通報 131,776 例，是十年來最高數字之一；而實地經驗後來顯示，真實病例可能接近通報數的一百倍。也就是說，計畫啟動時，實際病例可能多達千萬例。

冷戰中的美蘇，也在這場防疫行動中合作。蘇聯提供凍乾疫苗，僅 1967 一年就超過 7500 萬劑，主要送往阿富汗、印度與緬甸；美國提供了約 2500 萬劑用於非洲，兩國的流行病學家在疫區並肩工作。

各洲陸續消除了本土病例：北美在 1952 年、歐洲在 1953 年達成，1971 年輪到南美洲，1975 年亞洲，最後是非洲。1977 年 10 月，索馬利亞港城梅爾卡（Merca）的醫院廚師阿里・毛・馬林（Ali Maow Maalin）與兩名天花病人同車之後發燒，先被誤診為瘧疾、再被誤診為水痘，10 月 30 日才確診為天花——他是全球最後一例自然感染（輕型天花），隔離後完全康復。一條至少延續了三千年的傳播鏈，就這樣斷在印度洋邊的這個小港。

1979 年 12 月，由 19 國專家組成的獨立全球委員會在日內瓦簽署根除認證；1980 年 5 月 8 日，第三十三屆世界衛生大會正式宣布天花根除。整個強化計畫花費約三億美元，其中三分之二由流行國自付；據估計，美國單是靠省下的疫苗接種與治療支出，每 26 天省下的金額，就相當於當年的投資^[5]。

四、其他疾病，為什麼更難根除？

其他疾病缺少的條件，也說明了天花為什麼特殊。1997 年達勒姆會議的評估指出：具有動物儲備宿主的疾病——例如黃熱病與日本腦炎——即使現有手段能控制，也不適合以根除為目標。1950 年代的雅司病（yaws）根除計畫則敗在另一點上：頭十年沒有監測系統，後來的血清調查才發現不顯性感染遠比想像中普遍——看不見的傳播鏈，根本無法圍堵。

小兒麻痺是最接近的對照組。1988 年全球根除倡議啟動時，每年估計 35 萬例、遍布超過 125 個國家；但每 200 例感染約有 1 例造成不可逆癱瘓，這些只是感染者中的一小部分。三十多年後病例下降超過 99%，但阿富汗與巴基斯坦的本土傳播至今未斷。防疫人員面對的困難之一，是感染比天花更難被發現。

天花的根除過程本身，也曾一再受挫。1959 年的第一個根除計畫因資源不足而多年停滯；而且最後一個死於天花的人甚至不是自然病例：1978 年，伯明罕大學的醫學攝影師珍妮特・帕克（Janet Parker）在天花研究實驗室樓上工作時感染，調查認為病毒可能經由建築風管或走廊接觸外洩，她於 9 月 11 日病逝；她的母親在照護過程中也被感染，儘管兩週前才接種過疫苗。

天花根除之後，仍得防止病毒再次外洩。目前全球僅存的天花病毒活體，在世界衛生大會決議與 WHO 監督下保存於兩處：美國亞特蘭大的 CDC，以及俄羅斯科利佐沃的 VECTOR 研究所。1996 年世界衛生大會曾決議在 1999 年 6 月銷毀庫存，但因後續研究需要而一再延期，由 WHO 諮詢委員會逐年監督至今^[3]。自然傳播已經中斷，病毒庫存該怎麼處理，卻仍有爭論。

五、根除留下的基礎設施

2011 年，聯合國糧農組織宣布牛瘟（rinderpest）根除——史上第二種被根除的疾病、第一種動物疾病。最後一次疫情是 2001 年肯亞的野生水牛，最後一次疫苗接種在 2006 年，使用的是同一套監測、圍堵與邊界撲滅的劇本。

天花計畫留下的制度，也用在後來的防疫工作中。1974 年，WHO 趁著天花根除計畫的動能啟動「擴大免疫規劃」（EPI），最初針對六種兒童疾病；到了 2024 年 EPI 五十周年時，每個國家都有國家免疫計畫，冷鏈物流與注射安全等創新還外溢到其他衛生工作，包括支撐了 COVID-19 疫苗的快速全球部署。馬林——索馬利亞那位最後的天花患者——2013 年因瘧疾去世時，正在故鄉的小兒麻痺根除運動中工作。兩場戰役，其實是同一批人、同一套方法的延續。

可遷移的核心，是透過監測與通報追蹤傳播，再用能大規模供應的疫苗與接種工具圍堵。動物儲備宿主會持續補入感染來源，不顯性的感染則讓追蹤更困難；不同疾病的根除工作，得處理各自的傳播路徑。